姓 名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||
参 加 工作年月 | 身份证 号 码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 | 执业类别 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
现专业技术资格及 取得时间、批准单位 | 现任专业技术职务及 聘任时间、聘书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
现从事专业技术 工作及年限 | 拟评审专业技术资格 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
（从高中学校填写） 学 历 情 况 | 学 校 | 学 习 专 业 | 学 制 | 学 历 | 学 位 | 毕（肄、结）业年月 | |||||||||||||||||||||||||||
奖 惩 情 况 | 荣誉称号、表彰奖励名称 | 获奖时间 | 授奖部门 | ||||||||||||||||||||||||||||||
处分： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
起 止 时 间 | 专业或主要内容 | 组织单位 | 学习地点 |
时 间 | 组 织 单 位 | 科 目 | 成 绩 | 合 格 证 号 |
起止时间 | 在何单位何部门何岗位工作 | 从事的主要专业技术工作 | 任 何 职 |
起止时间 | 专业技术工作 项目、课题名称 课题名称 项 目、课 题 名 称 | 获奖励、专利 及 效 益 情 况 | 本人起何作用 |
日 期 | 论著（报告）标题 | 刊物、出版单位 （学术会议）名称 | 主办单位 | 本人承担情况 |
本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） |
本人签名： 年 月 日 |
年度（任期）考核情况 | 年 份 | 受聘专业技术职务（岗位） | 考核等次 | 考核单位 | 备注 |
单 位 或单 人位 事核 档实 案情 管况 理 | 经核实，申报人所填写内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日期 日期 |
县 、市 区主 职管 称部 部门 门意 或见 | 盖章 年 月 日 | 意 见 市、厅（局）人事职称部门 | 负责人签字：盖章 年 月 日 |
评审组意见 专业（学科） | 应到人数 | 实到人数 | 赞成票 | 反对票 | 弃权票 | ||||||||||||
评审组组长签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||
评审意见 评审委员会 | 应到人数 | 实到人数 | 赞成票 | 反对票 | 弃权票 | ||||||||||||
经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 | |||||||||||||||||
主管部门审批意见 省、市、县或相应职称 | 盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||
备 注 | |||||||||||||||||
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